常见心律失常的应急处置

 

2020-09-04 16:06

  常见心律失常的应急处置_基础医学_医药卫生_专业资料。常见心律失常的应急处置 浙江大学医学院附属 杭州市第一人民医院 黄进宇 李虹 常见心律失常的分类 01 快速性心律失常 02 缓慢性心律失常 快速性心律失常的症状 01 心悸、心慌、心脏“停跳

  常见心律失常的应急处置 浙江大学医学院附属 杭州市第一人民医院 黄进宇 李虹 常见心律失常的分类 01 快速性心律失常 02 缓慢性心律失常 快速性心律失常的症状 01 心悸、心慌、心脏“停跳”感,期前 收缩次数过多时自觉“心跳很乱 02 可有胸闷、心前区不适、头昏、乏力、 脉搏有间歇等。也有无症状者 缓慢性心律失常的症状 01 心率低于每分钟60次,即使只有30次/min的心跳 也能保持适当的心排血量 02 过于缓慢的心率:引起心排血量不足的各种症状 头痛、头晕、眼黑、乏力,甚至一过性晕厥。 常见心律失常的类型 01 窦性心动过速 06 02 窦性心动过缓 07 03 窦性停搏 08 04 窦房阻滞 09 05 病窦综合征 10 早搏 房扑 房颤 房室传导阻滞 阵发性室上速 室扑,室颤 窦 性 定义 心 动 1 窦性心律,心率大于100次/分 过 多伴生于其他疾病或生理状态 速 2 1.运动、情绪激动、惊吓、失眠 2.全身性:发热、甲状腺机能亢进症、低血压、低血容量、疼 痛等 3.器官功能异常:心力衰竭、心肌炎、各种肺部疾病(缺氧)、 心脏β受体功能亢进等 等 4.药物性:激素、茶碱类、阿托品、肾上腺素、抗癌药物等 窦 性 心电图表现 心 动 过 速 窦 性 临床处理 心 1 病因处理 动 过 2 β受体阻滞剂:倍他乐克 比索洛尔 速 3 二氢吡啶类CCB:地尔硫卓 4 依伐布雷定 窦 性 定义 心 动 1 窦性心律,心率〈60次/分 过 2 生理性:运动员、老人,一般在50bpm以上 缓 心脏:窦房结病变 3 全身性:颅内压增高及某些器质性心脏病人 药物性:β受体阻滞剂,二氢吡啶类CCB, 窦 性 心电图表现 心 动 过 缓 窦 性 处理 心 动 1 窦性心律,心率50次/分,可不予处理 过 缓 2 原发病治疗 3 停用相关药物:β受体阻滞剂,二氢吡啶类CCB,抗焦 虑抑郁药,睡眠药物 窦 性 定义和病因 停 1 窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动 搏 2 原发性:窦房结本身损害,多由器质性心脏病所致 继发性:1.继发于各种快速性心律失常之后的短暂性窦性停搏 (2~4秒): 最常见于室上性心动过速被突然纠正后,多短暂 2.抗心律失常药物过量:如洋地黄、胺碘酮。普罗帕酮、 三磷腺苷(ATP) 3.迷走神经张力增高对窦房结功能抑制:如压迫眼球、 按摩颈动脉窦、刺激咽部、气管插管 4.心脏外伤或心脏内外科手术损伤窦房结:可于术中或 术后出现窦性停搏 5.高血钾、低血钾 窦 性 心电图:出现一个长短不等的较长间歇,在此长间歇内。不出 现P-QRS-T波,长的P-P间期不是基本窦性心律周期的整倍数其 停 后可现异位节律点的逸搏 搏 窦 性 心电图:出现一个长短不等的较长间歇,在此长间歇内。不出 现P-QRS-T波,可出现逸搏心律。长的P-P间期不是基本窦性心 停 律周期的整倍数其后可现异位节律点的逸搏 搏 窦 性 治疗 停 1 病因处理 搏 2 有心动过缓的相关症状:起搏器置入 房 性 病因 早 1 器质性心脏病:冠心病、风湿性心脏病、肺心病(尤其是多源 搏 性房性期前收缩)、心肌炎、高血压性心脏病、心力衰竭、急 性心肌梗死等 2 药物:洋地黄、普鲁卡因胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、锑剂及 各种麻醉剂等 3 酸碱平衡失调、电解质紊乱:如低血钾、低血钙、低血镁、酸 碱中毒 房 性 病因 早 搏 情绪激动、血压突然升高、过多饮酒、吸烟,喝浓茶、喝咖啡、 4 便秘、腹胀、消化不良、失眠、体位突然改变等因素此原因所 致的房性期前收缩在睡眠前或静止时较易出现,在运动后或心 率增快后减少或消失。还可因心脏的直接机械性刺激(如心脏 手术或心导管检查等)引起房性期前收缩。 5 内分泌疾病:甲状腺功能亢进症,肾上腺疾病等。 6 正常健康心脏:儿童少见。中老年人较多见。可能是由于自主 神经功能失调所引起,交感神经或迷走神经亢进均能引起期前 收缩 房 性 意义 早 1 起源于窦房结以外心房的任何部位 搏 2 正常成人进行24小时心电检测,约60%的人有房性期前收缩发生 各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩 3 经常是快速性房性心律失常出现的先兆 房 性 心电图特点 早 1 P波提前发生,与窦性P波形态不同 搏 2 发生不完全性代偿间歇居多 3 房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常 房 性 心电图 早 搏 房 性 治疗: 早 1 原发病的治疗:心脏病,肺病,甲亢,电解质紊乱等 搏 2 诱因的去除:吸烟、饮酒、咖啡因、过度疲劳、焦虑、消化不良 3 无症状可不治疗 4 明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,应给予治 疗药物包括镇静药、β受体阻滞剂,可选用钙通道阻滞剂。 房 颤 病因和诱因 1 伴有各种器质性心脏病变的患者: 高血压病左心室肥大,冠心病,心肌梗死,心脏瓣膜病 心肌病:肥心,扩心,限制性心肌病 心力衰竭 先天性心脏病 心肌肿瘤 缩窄性心包炎 2 呼吸系统疾病:COPD等引起的肺源性心脏病 其他:甲状腺功能亢进症,嗜铬细胞瘤 3 一过性:外科手术、饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感 染,肺动脉栓塞等 特发性 房 颤 临床特征 1 l心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降 l引起心室停搏发生黑矇、晕厥 l并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞,脑栓塞最常见 2 特征性体征:心脏节律绝对不规整、第一心音强弱不等、脉搏短 绌 3 鉴别:其余心律失常无此体征:阵发性室上性心动过速 房 性心动过速 窦性心动过速 房 心电图特征: P波消失,f波代之,频率350-600次/分,QRS波节律 绝对不规则,QRS波形态多正常 颤 房 颤 房 颤 临床风险 l房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍; l通过年龄校正的劳力丧失修正寿命年(DALY)评估致残 率,男性为64.5/10万,女性为45.9/10万 l死亡主要原因:进行性心力衰竭、心脏骤停及脑卒中 房 颤 临床风险-心衰相关表现 1 l快心室率,心脏耗氧量增加 2 l房室顺序收缩消失 3 l心房扩大,解剖重构,心房有效收缩消失 4 l心房扩大,解剖重构,心房有效收缩消失 房 颤 治疗策略1:预防栓塞 1 房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,应定期评估其 血栓栓塞风险,CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测栓塞事件.积 分≥2分的男性或≥3分的女性建议抗凝治疗 2 在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估,HASBLED评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险。评分≤ 2分为出血低风险者,评分≥3分时提示出血风险增高 房 颤 房 颤 高血压定义为收缩压>160mmhg;肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常 上限,谷丙转氨酶>3倍正常上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 ≥200μmol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向;INR值易波动指INR不稳定,在治疗窗内的时间 <60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药 房 颤 治疗策略1:预防栓塞-药物 1 华法林:经典抗凝药物,是维生素K拮抗剂华法林,在房颤患者 卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定 2 起始剂量2-3mg/d,2-4d起效,多数患者在5-7d达治疗高峰 在开始治疗时应每周监测INR1-2次 抗凝强度稳定后(连续2次INR 均在监测窗内),每月复查1-2次 若INR3-3.5,可暂时不调整剂量,2d后复查INR INR>4.0但不伴有出血,停止给药1次或数次, 停用3dINR会下降至治疗范围 房 颤 治疗策略1:预防栓塞-药物 1 Xa因子抑制剂:利伐沙班(rivaroxaban) 直接凝血酶抑制剂:达比加群酯(dabigatran) 2 新型口服抗凝药物(NOAC):用药方法简单;大出血和致命性出 血风险较低;稳定的剂量相关性抗凝作用;受食物和其他药物的 影响小,应用过程中勿需常规监测凝血功能 3 对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者只能应 用华法林进行抗凝 其他瓣膜疾病患者合并房颤时,应根据CHA2DS2-VASc评分 确定是否需要抗凝,选用华法林或NOAC均可 房 颤 治疗策略1:预防栓塞-器械治疗 经皮左心耳封堵是预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一 两种方法:植入装置封堵左心耳以及缝合结扎左心耳 中国上市使用的主要是WATCHMEN封堵器 IIa类:CHA2DS2-VASC 评分≥2的非瓣膜性房颤患者,具有下列情 况之一:①不适合长期规范抗凝治疗;②长期规范抗凝治疗的基础 上仍发生血栓栓塞事件;③HAS-BLED 评分≥3(证据级别B) 房 颤 治疗策略2:心室律控制 1 长期心室率控制方法:长期口服药物控制心室率、房室结消融+ 永久性心脏起搏器置入 2 常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉 帕米和地尔硫卓 )、洋地黄类及某些抗心律失常药物(例如胺碘 酮) 房 颤 治疗策略2:心室律控制 1 β受体阻滞剂:可作为所有房颤患者的一线 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 负性肌力:避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者 缩短旁路不应期:不能用于伴预激综合征的房颤患者 房 颤 治疗策略2:心室律控制 3 洋地黄类药物:是否增加房颤患者死亡率尚无定论,可谨慎地用 于房颤的心室率控制,低剂量地高辛 4 胺碘酮:具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用,仅作为其他药 物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物 房 颤 治疗策略3:心脏节律控制 1 尝试恢复并且维持窦性心律,即在适当抗凝和心室率控制的基础 上进行包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或射频消融治疗. 恢复和维持窦性心律 2 适用于:经充分室率控制治疗后仍有症状的房颤患者 心室率不易控制的房颤患者、年轻患者、心动过速性心肌病、 初发房颤、患者节律控制的意愿 房 颤 治疗策略2:心室律控制 1 房颤转复为窦性心律的方法:自动复律、药物复律、电 复律及导管消融. 2 复律存在血栓栓塞的风险,复律前需确认心房内是否有 血栓,并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝目前用于房颤复 3 房颤复律的主要药物是Ⅰc类(普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮) 阵 发 性 1 房室结折返性心动过速(AVNRT) 室 上 性 心 动 () 过 速 2 房室折返性心动过速(AVNRT) 阵 发 房室结折返性心动过速(AVNRT) 性 室 1 临床上较常见的阵发性室上速,多发生于没有器质性心脏病者 上 女性多于男性,频率常常为140~250/min 性 心 突发突止,阵发性心悸、头晕和四肢乏力 动 () 过 2 折返环位于房室交界区,由房室结自身和结周心房肌构成的功能 速 相互独立的快径路和慢径路组成 3 90%系慢径路前传,快径路逆传 阵 发 AVNRT心电图 性 室 1 突发突止 上 性 2 P波逆行:多数因P波埋在QRS波群中而见不到,有些患者P波紧随 心 QRS波之后(R后P),R-P间期/P-R间期1,部分在V1导联QRS波 动 () 过 终末部有小r波,为P波的一部分 速 3 QRS波形正常,节律规则 4 诱发心动过速发作起始的房性期前收缩是经慢径路下传,所以 AVNRT的第1个心搏的P-R间期延长,即显示有双径路特征 阵 发 房室结折返性心动过速(AVNRT) 性 室 上 性 心 动 () 过 速 阵 发 房室结折返性心动过速(AVNRT) 性 室 上 性 心 动 () 过 速 阵 发 房室结折返性心动过速(AVNRT) 性 室 上 性 心 动 () 过 速 阵 发 房室结折返性心动过速(AVNRT)治疗 性 室 1 AVNRT消融的成功率分别为96.1%,和98.8%,并发AVB的发生率 上 性 分别为1.0%和0.6%,术后复发率分别为3.0%和2.3% 心 动 过 () 2 远期药物防治仅适用于AVNRT反复发作而不愿接受消融 速 阵 发 房室折返性心动过速(AVRT) 性 室 1 AVRT的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道 上 旁路如只具有逆向传导功能,则称为“隐匿性” 性 心 前向传导功能的旁路,则称为“显性”,心电图上有预激图形 动 () 过 2 预激伴房颤是一种潜在危及患者生命的心律失常。如 速 果旁路的前向不应期短,心室率可以极快,从而导致室颤 阵 发 房室折返性心动过速(AVRT) 性 特点:突发突止,心电图表现:窄QRS波,频率150-250bpm;RP’70ms且 室 RP’P’R;可见QRS波的电交替现象;早搏可诱发 上 性 心 动 () 过 速 阵 发 性 室 上 性 心 动 () 过 速 阵 发 房室折返性心动过速(AVRT)治疗 性 室 1 预激患者特别是在心律失常发作时血流动力学不 上 性 稳定者,应该把导管消融作为一线 无症状但心电图有预激(图)形的患者,电生理检查的意义和导管消 过 融对这类患者存在争议。而对于高风险职业的患者则必须予以消 速 融治疗,如学校班车司机、飞行员、水下作业人员 阵 发 房室结及房室折返性心动过速治疗 性 室 1 (1)迷走神经刺激:如颈动脉窦按摩、冷水浸脸、做深吸气憋气 上 性 动作 心 动 过 () 2 急性期治疗:腺苷 普罗帕酮 食道调搏 速 房 室 分为三度 传 1 Ⅰ度:表现为P-R间期延长 导 多没有症状, 阻 治疗针对病因,注意随诊以防止其进展为Ⅱ度或Ⅲ度。 滞 2 Ⅱ度:房室传导部分受阻,P波后面心室脱落; 阻滞比例较高,R波脱落较多,心室率会明显慢,如2:1 或3:1房室传导时 3 Ⅲ度:完全受阻,P波与QRS波群无传导关系 根据发生的急缓和心室率决定其症状 头晕、乏力、活动时加重,直到阿-斯综合征 房 室 心电图表现 传 导 阻 滞 房 III度AVB 室 传 导 阻 滞 房 室 阻滞部位的意义 传 1 房室结部位:心室逸搏点在交接区 频率:55bpm左右,QRS波群 正常 导 病因:为风湿性心肌炎、急性下壁心肌缺血或梗死,及洋地黄 中毒等 阻 原发病恢复后房室传导随之也好转或正常 滞 治疗:观察 2 希氏束内和希氏束远端:逸搏点在心室内,频率40bpm上下,多 数QRS波群宽大呈束支阻滞型 病因:传导系统退行性变、心肌病,广泛的前间壁心肌梗死 多反映病变广泛而病情严重。症状明显,需要及时处理 治疗:异丙肾上腺素-临时起搏器,原发病处理 室 性 定义 早 1 在窦房结冲动尚未抵达心室之前,由心室中的任何一个部位或 搏 室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极 2 临床症状:无症状,轻微心悸不适,早搏触发恶性室性心律失 常致晕厥或黑蒙,其临床症状与预后并无平行关系 室 性 病因和诱因 早 1 可见于正常人 搏 器质性心脏病:冠心病、风湿性心脏病、高心、心肌病等 药物中毒:奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒 血钾过低: 心脏手术或心导管检查对心脏的机械刺激 2 诱因:精神不安、过量烟、酒、咖啡 室 性 心电图:提前发生的QRS波群,时限通常超过0.12s、宽大畸形,ST段与T 波的方向与QRS波群主波方向相反。室早后出现完全性代偿间歇,即包含室早 早 在内的两个下传的窦性搏动之间期,等于两个窦性RR间期之和。 搏 提前发生的QRS波群,时限通常超过0.12s、宽阔畸形,ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。 室 性 诊断和评估: 早 1 形态:是单形还是多形 搏 2 数量 3 起源部位:心室游离壁还是流出道 4 与运动的关系:增多还是减少 5 是否伴有器质性心脏病:预后往往不取决于室早,而取决于心 脏病本身 室 性 需要特别重视的室早 早 1 有眩晕、黑矇或晕厥等症状的室早 搏 2 诱发血流动力学不稳定室速的室早 3 有器质性心脏病,如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等 4 已有心脏结构和功能改变,如心脏扩大、LVEF40%或心衰表现等 5 多源、成对、成串,在急性心梗或QT延长的基础上R on T室早 6 有遗传性心律失常病史或家族史者; 室 性 治疗 早 1 有无潜在的器质性心脏病:首先要解决心脏疾病,因为室早可 搏 能是不良预后的标志。若随着疾病的治疗过程室早逐渐减少, 一般无需特殊处理 2 是否有症状:如果数量少,无明显症状,规律复查。如果症状 且较为明显,需要控制早搏 3 室早数量:室早每分钟不足6次/每24小时不足1万次,通常不 会对心脏产生明显的影响;超过1万次,则有导致心脏扩大和心 力衰竭的可能 室 性 治疗-无结构性心脏病的室早的治疗指征 早 1 经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓 搏 解; 2 对于长时间影像学监测提示阶段性左室收缩功能下降或心室容 量增加的一些患者, 3 无症状的频发室早亦需要治疗;室早10,000次/24h的患者,应 做超声心动图和动态心电图随访复查,因为室早负荷高低可随 时间而波动。 室性心律失常中国专家共识2016 室 性 治疗-无结构性心脏病的室早 早 搏 1 可考虑的药物:β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,但疗 效有限,仅有10%~15%的患者室早抑制>90%,与安慰剂比较无 显著差异。 2 2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识提出,对于因存在 心律失常而精神负担较大者,可予以安慰剂治疗。 室 性 治疗-结构性心脏病的室早 早 1 症状是否考虑治疗的主要根据 搏 2 对于左心功能受损的患者,即使存在明显的心肌瘢痕,消除高 负荷室早(10%)后左室功能也会明显改善 3 对于频发室早干扰心脏再同步化治疗的患者,导管消融有助于 提高疗效。 室 性 治疗-结构性心脏病的室早 早 1 导管消融仅适用于症状明显的频发室早患者,动态心电图室早 搏 负荷达到5%作为标准,国内有些心脏中心以每日室早总数超过 10,000次作为消融适应证。 2 消融的并发症发生率低于1%。对于那些经保守治疗症状仍然明 显或高负荷室早伴左室收缩功能下降的高选择患者,建议导管 消融。 层风 险 室早治疗的专家建议 分 THANKS !

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