诊断思路与方法的季度总结中医

 

2019-09-17 00:32

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  展开全部临证将抑郁症分为气机郁滞、气滞血瘀、心肝血虚和痰气郁结四型。气机郁滞型用丹栀逍遥散或癫狂梦醒汤加减;气滞血瘀型用膈下逐瘀汤加减;心肝血虚型用天王补心丹加减;痰气郁结型用十味温胆汤加减。治疗首重睡眠,次重饮食,再考虑其他症状。

  抑郁症是以情绪抑郁为主,伴有一系列身体症状,表现为生命力低下的精神性疾病,即睡眠、食欲、性欲、社会适应能力等多方面的衰退。临床上可见精神和身体两方面的症状,并常因身体症状而就医。

  精神方面 主要表现为情绪抑郁,没有精神;失眠,其特征为入睡困难,早醒;烦躁易怒或悲伤欲哭,记忆力减退,注意力不集中,学习或工作能力低下;常常伴有自卑,自罪,自责,恐惧、焦虑、不安、自闭(不愿出门,不愿见人)等症,个别伴有强迫症,对周围一切事物失去兴趣,甚或有自杀倾向,严重者可产生自杀行为。

  身体方面 主要表现为疲乏无力,全身莫名难过或疼痛;食欲减退、脘腹胀满或疼痛、消化不良、便秘或腹泻;头痛、头晕,心悸;性欲低下,阳痿、早泄,月经不调。患者常因疲乏、心悸、头痛、头晕、失眠、胃病、月经不调、阳痿等具体症状而求医。

  通过大量的临床观察,绝大部分患者的发病都有明显的精神诱因,如工作压力大,长期精神紧张,感情因素等。部分老年人由于脏腑功能低下、罹患其他疾病,严重影响生存质量,情绪低落,而伴发本病。此外,一些更年期妇女也有轻度抑郁症倾向。

  对于本病病因病机的认识,《丹溪心法·六郁》“气血冲和,万病莫生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”之说,认为本病的起因是情志内伤、肝气郁结。故而,提出本病的发病和传变规律是初病在气,久病及血,累及五脏。正如《类证治裁·郁症》所言:“七情内起之郁,始而伤气,继降及血,终乃成劳。”发病之初,尚在气分,主要表现为精神抑郁、情绪不安、失眠多梦、胸胁不舒等精神症状和气机郁滞的症状。在此阶段若失治误治,病情进一步发展,进而影响血分。气滞则无力推动血液运行,久则导致血瘀,而瘀血又进一步阻滞了气机的运行。两者相互作用和影响,形成恶性循环。随着疾病的进展,病情逐步累及五脏。病初则在肝,继则累及心、脾胃、肾等脏腑,故出现多脏腑的症状。多脏腑症状互见、虚实夹杂,是本病的治疗难点。《灵枢·口问》云:“心者,五藏六府之主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”脏腑功能失调,既能导致气滞、血瘀、火郁、痰结的标实,也可出现心阴亏虚、脾胃气虚、肝肾不足等的本虚。从现代医学的角度来看,患者由于长期精神抑郁,脑部血液循环不好,供氧不足,故中枢神经兴奋性不够,导致人体生命力低下,出现消化不良、厌食、性欲低下、记忆力减退、情绪低落等生命力低下的身心症状。

  抑郁症的基本病机为肝气郁结。因此,疏肝解郁为治疗抑郁症之。在这个基础上,结合患者的临床症状,明确病情所处的阶段、本虚标实,确定相应的治法。值得注意的是,抑郁症患者长期的睡眠不足,加重了劳气伤神、暗耗精血,是加剧躯体症状和精神症状的最主要因素。消化功能差,也是加重本病的另一个重要原因。因此,改善患者的睡眠和饮食状况是治疗成功的关键。本病的治疗当首重睡眠,次重饮食,再考虑其他症状。根据临床表现的不同,本病可分为以下几型:

  此类患者病情较轻,尚处于气分阶段。常表现为精神抑郁,情绪不安,失眠多梦,饮食不佳,咽喉不适,胸胁不舒,大便干稀不调,或妇女经前乳房胀痛,月经不调,痛经等,苔薄白或腻,脉弦。若气郁的症状明显,气机升降出入失常,并有影响水分、血分的趋势,如心情抑郁,胸胁苦闷胀满,有痰,善太息,莫名烦躁,眼睑浮肿,舌暗红,苔白厚,脉弦滑。可用王清任的癫狂梦醒汤(桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陈皮、大腹皮、桑白皮、苏子、赤芍、甘草)加减,以理气化痰活血。若肝气郁结较甚,气郁化火,火郁的症状明显,伴见头痛、易怒,易口腔溃疡,大便干,舌红干,苔少或黄等,可用丹栀逍遥散加减。

  在基本方的基础上,常加酸枣仁、柏子仁以养血安神,加合欢皮、夜交藤等疏肝解郁,改善患者睡眠;若见食少纳差,加山药、白术、焦三仙、鸡内金;腹胀加木香、砂仁、厚朴;烦躁不安加煅龙牡;情绪抑郁甚者,少加薄荷;胃热口苦、反酸可少加黄连、龙胆草;肾虚者,加菟丝子、肉桂等;妇女月经不调者,加四物汤等调经养血之品。

  其临床症状包括中医理论所认为的气滞血瘀型的症状以及现代医学所认为的全身生命力低下的综合症状,如失眠、烦躁不安、消化不良、厌食、胃痛、胁痛、头痛、记忆力减退、全身莫名难过或疼痛、性欲低下、情绪低落;或妇女月经先后不定期,痛经,经色暗,有血块;面色青白,唇暗,两目黯黑,舌质青紫而暗,有瘀斑或瘀点,脉细涩不宁。从现代医学角度看,此类患者由于大脑组织供血不足,中枢神经系统兴奋性降低,从而导致全身生命力的下降。方用膈下逐瘀汤(五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳)加减。

  本方王清任原本用治膈下瘀血证,但方中用延胡索、香附、乌药、枳壳行气止痛,五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍行血活血止痛,能够迅速改善躯体各部位的疼痛症状,且行气药能达周身血脉,配伍活血药,可明显改善脑部血液循环。该方疏肝解郁,行气活血,从本源着手治疗抑郁症,对于本病证尤为适宜。此外,还吸收了血府逐瘀汤的制方特点,常加川怀牛膝、桔梗、醋柴胡,“疏其血气,令其条达,而致和平”。临床上常能起到意想不到的效果,屡起沉疴。

  临床上常见有些患者并无明显瘀血症状,但按常规辨证治疗乏效,根据“初病在气,久病及血”理论的指导,运用本方加味治疗,其效如神。

  临床表现为虚烦不宁,眠差,多梦,睡眠不实,早醒,记忆力减退,心悸,头晕,口渴不欲饮,大便干结,易口腔溃疡,自闭严重,甚则有自杀念头,目光呆滞,精神恍惚,颧红,体质多瘦弱,舌红干或剥脱,苔少,脉细数或虚浮无力。方用天王补心丹(生地、人参、丹参、玄参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁)加减。若夜汗多者,加山萸肉、五味子、浮小麦、煅龙牡等。

  患者表现为情绪低落,精神沮丧,坐卧不安,易惊,失眠,多梦,头晕头痛,性欲下降,食少,纳呆,口干苦或口中黏腻,咽喉不适,如有炙脔,胸胁苦闷疼痛,脘腹胀满呕恶,痰多,大便干或黏滞不爽,舌胖大苔白厚腻,或黄厚,脉滑。方用十味温胆汤(半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地、人参、甘草)加减。常用太子参代替原方中的人参,加竹茹、菖蒲、苍白术、焦三仙、鸡内金、山药等,以增强健胃消食、化湿和胃之功。

  除以上四种主要证型外,临床上尚有阳虚寒湿型,表现为精神萎靡,表情淡漠,情绪低沉,面色晄白,神疲,嗜卧少动,畏寒肢冷,舌淡胖,苔白,脉沉细等,见于老年人抑郁症和季节性抑郁症,临床较为少见,可用香砂六君子汤加干姜、补骨脂、吴茱萸、肉桂等治疗。另外,绝大部分抑郁症患者“因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也”(李杲《脾胃论·脾胃虚实传变论》),均有不同程度的消化系统症状,故临床上应当充分考虑脾胃病变,根据脾胃之虚实,在基本方的基础上,配伍治脾胃的药物。

  《临证指南医案·郁证》云:“郁证全在病者能移情易性。”因此,除了药物治疗,重视心理疏导在治疗中的作用,遵《灵枢·师传》“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”之法,充分地理解和接纳患者,给予耐心细致的劝慰,帮助患者解除思想顾虑,并鼓励患者加强运动,养成良好生活习惯,逐步恢复到正常的生活状态。

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